Ключевые слова: иммунотропные средства, иммуностимуляторы синтетические, иммуностимуляторы пептидные

При выборе иммуностимулятора врачу приходится учитывать множество факторов: силу и механизм действия, путь введения препарата, пол, возраст, индивидуальную иммунореактивность больного, клинический вариант течения болезни, свойства возбудителя, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Но в любом случае, до выбора лечебных средств, крайне важно убедиться в том, какие именно нарушения в иммунной системе превалируют и степень их выраженности, для чего необходимо провести исследование иммунного статуса организма. На основании такого исследования можно определить выраженность обнаруженных нарушений, условно выделяя 3 степени иммунной недостаточности (по иммунологическим параметрам) (А.М.Земсков, 1996). Под 1-й степенью понимают их снижение на 1-33% от нормы, под 2-й - на 34-66%, по 3-й - на 67-100%.

Основными целями иммуностимулирующей терапии являются:

1) Купирование клинических проявлений иммунной недостаточности;

2) Уменьшение частоты рецидивов заболевания;

3) Нормализация или тенденция к нормализации измененных показателей иммунитета.

В зависимости от выраженности обнаруженной патологии могут применяться различные схемы терапии - монокомпонентная и комбинированная. Показанием к монокомпонентной иммунотерапии является:

1) иммунодефицит 2-3-й степени по 1-2 показателям или 1-й степени по 3-5 параметрам одновременно;

2) отягощенное затяжное клиническое течение заболевания;

3) тяжелая сопутствующая патология, включая аллергические, аутоиммунные заболевания, истощение, ожирение, пожилой возраст, злокачественные новообразо-вания;

4) атипичные температурные реакции (склонность к продолжительному субфебрилите-ту, чрезмерно сильная или слабая температурная реакция или ее отсутствие при острых инфекционных заболеваниях).

Показаниями к комбинированной иммунокорригирующей терапии, под которой подразумевается последовательное или одномоментное применение нескольких иммуностимуляторов, обладающих различным механизмом действия, а нередко и точками приложения являются:

1) хроническое течение (более 3 мес) основного патологического процесса, частые рецидивы, сопутствующие осложнения, вторичные заболевания;

2) выраженный синдром интоксикации, нарушения обмена веществ, потеря белка через почки или другими путями, глистная инвазия;

3) безуспешная иммунокорригирующая монотерапия в течение 1 мес;

4) 3-я степень иммунодепрессивного синдрома или комбинированное поражение Т- и В-звеньев иммунитета, Т- и В-лимфоцитов и макрофагов, разнонаправленные расстройства иммунной системы - повышение одних и снижение других показателей от уровня нормы;

5) недостаточность стимулирующего эффекта препаратов или необходимость снижения дозировки для уменьшения риска развития побочных эффектов.

Однако, полноценному использованию комбинированной иммуностимулирующей терапии препятствует отсутствие данных о сравнительной эффективности монотерапии иммуностимуляторами и недостаточное знание их фармакокинетики.

При назначении иммуностимуляторов необходимо учитывать следующие правила:

1) препараты этого ряда не применяются самостоятельно, а дополняют традиционную этиотропную терапию;

2) профильность действия иммуностимулятора сохраняется при различных заболевани-ях, но только при наличии однотипных иммунологических расстройств;

3) характер иммунологических нарушений у больного может изменить спектр действия имуностимулятора;

4) выраженность эффекта иммунокоррекции в остром периоде выше, чем в период ремиссии;

5) продолжительность устранения иммунологических нарушений достигает 1-9 месяцев и зависит от свойств препарата, маркерного показателя и характера заболевания;

6) препараты полностью реализуют свои эффекты только при использовании адекватных доз и схем лечения.

1. Синтетические иммуностимуляторы

Левамизол (Декарис)

Леакадин

Диуцифон

Полиоксидоний

Галавит

Левамизол (декарис) представляет собой левовращающий изомер тетрамизола, производного имидазотиазола. Первоначально этот препарат был предложен в качестве противоглистного средства, так как он весьма эффективен при аскаридозе, однако при изучении антигельминтного действия левамизола было обнаружено, что он повышает общую сопротивляемость организма и может быть использован как средство для иммунотерапии.

Левамизол в зрелых лимфоидных клетках повышает уровень внутриклеточного цГМФ, уменьшает содержание внутриклеточного цАМФ лимфоцитов и гранулоцитов, способствует увеличению реактивности рецепторов на Т-клетках. Возможно воздействие левамизола на незрелые клетки через стимуляцию образования цАМФ (именно такой механизм действия предполагается и в отношении тимопоэтинов).

Одной из основных точек иммуностимулирующего действия левамизола является его действие на Т-лимфоциты, преимущественно Т-хелперы/индукторы (CD4+). Препарат повышает чувствительность Т-лимфоцитов к тимическим факторам. Он стимулирует синтез белка в лимфоцитах и усиливает их бластный ответ. Увеличивает антителообразование за счет стимуляции макрофагов (включая фагоцитоз и хемотаксис) и Т-хелперов, стимулирует хемотаксис и фагоцитоз полиморфноядерных лейкоцитов, увеличивает число моноцитов в крови. Более подробные исследования продемонстрировали, что левамизол может выполнять не только функции иммуностимулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, но и иммуномодулятора, несколько ослабляя чрезмерный и не действуя на нормальный иммунный ответ. Важно отметить, что левамизол активирует альтернативный путь комплемента in vitro, за которым следует быстрая активация С5а in vitro и in vivo и агрегация гранулоцитов. Вероятно, с этим связана глубокая нейтропения, которую препарат может вызывать в организме.

Эффект левамизола наступает медленно и сохраняется непродолжительное время. Первые клинические признаки улучшения следует ожидать через 8-12 недель от начала лечения, а окончательное суждение об эффективности левамизола можно сделать через 4-6 месяцев.

Левамизол назначают в суточной дозе от 50 до 150 мг на один прием. Известны различные схемы использования препарата - ежедневная и прерывистая (прием левамизола 1-3 раза в неделю). При онкологических заболеваниях рекомендуется соблюдать принцип раннего (через 2-3 дня после химиотерапии или через 1 день поле лучевого лечения) назначения препарата после лечения цитостатиками. Наиболее целесообразно использование левамизола в комплексной терапии с другими лекарственными средствами. Основные показания к применению левамизола представлены в таблице 1.

Таблица 1
Некоторые особенности применения левамизола в качестве иммуностимулятора

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Ревматоидный артрит	150	Таб. по 0,05; 0,15	П/о	Ежедневно	3 мес. и более	Эффект развивается примерно с 3-го месяца
					Или
					1 раз в день в первые три дня каждой недели	3 мес. и более
2	Колоректальный рак	50	Таб. по 0,05	П/о	3 раза в день	3 дня	Препарат назначают каждые две недели (начиная с 7-го, а затем с 30-го дня после удаления опухоли) и продолжают в течение года; в комбинации с 5-фторурацилом
3	Хронические неспецифические заболевания легких	100-150	Таб. по 0,05; 0,15	П/о	1 раз в день или через день	3 мес. и более	-
4	Хронический пиелонефрит	100	Таб. по 0,05	П/о	3 раза в неделю через день		-
5	Хронический гломерулонефрит	100	Таб. по 0,05	П/о			-
6	Хронический токсоплазмоз (в сочетании со вторичным иммунодефицитом)	150	Таб. по 0,15	П/о	Ежедневно	3 дня	2-3 цикла с перерывами между циклами в 7 дней
7	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	2-2,5 мг/кг/сут	Таб. по 0,15	П/о	Ежедневно	3 дня	2-4 цикла с перерывами между циклами в 5-6 дней у больных с неблагоприятным, часто рецидивирующим и затянувшимся течением заболевания
8	Сепсис у новорожденных	2,5 мг/кг	Таб. по 0,05	П/о	Ежедневно	3 дня	В комплексной терапии; всего 3 курса с перерывами между ними в 3 дня

При лечении левамизолом достигнутое улучшение весьма часто оказывается нестойким и сменяется обострением болезни (что невыгодно отличает этот препарат, например, от препаратов золота при ревматических заболеваниях). Истинные ремиссии развиваются лишь в единичных случаях.

В процессе лечения у 25-30% больных возникают разнообразные, в том числе опасные, осложнения (17). Наиболее тяжелыми следует считать нередко наблюдаемый агранулоцитоз, приводящий иногда к летальному исходу, и энцефалопатию с резкими головными болями и нарушениями ориентации больного (вплоть до коматозного состояния). Агранулоцитоз наиболее часто наблюдается у пациентов-ревматиков, редко (и только в тяжелых случаях) может неожиданно появляться и исчезать спустя 7-10 дней после прекращения лечения, протекая как бессимптомно, так и с симптомами гриппа. Возникновение даже незначительных симптомов этих осложнений требует срочной отмены препарата.

Во время лечения левамизолом нельзя назначать большие дозы глюкокортикоидов или цитостатиков (число случаев возникновения побочных эффектов выше, когда он используется в комбинации, например, с 5-фторурацилом), а также одновременно применять несколько противоревматических препаратов. Число лейкоцитов обычно нормализуется без прекращения терапии левамизолом. Тромбоцитопения большей частью также протекает бессимптомно. Сравнительно недавно выявлена стимуляция левамизолом всех субпопуляций Т-лимфоцитов, что требует осторожности при применении препарата, так как при повышении активности некоторых субпопуляций (например, Т-хелперов/индукторов) в ряде случаев может наблюдаться клиническое ухудшение.

Леакадин (2-карбамоилазиридин). Иммуномодулирующая активность этого препарата проявляется, главным образом, на фоне иммунодефицита, вызванного снижением общего количества иммунокомпетентных клеток или нарушением соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров. Помимо этого леакадин способствует повышению цитотоксичности клеток-киллеров и моноцитов, стимулирует противоопухолевый иммунитет. Препарат хорошо проникает через гистогематические барьеры, в том числе, через гематоэнцефалический. Особености применения леакадина представлены в табл.2.

Таблица 2
Некоторые особенности применения леакадина

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Комбинированная противоопухолевая терапия взрослых, саркома Капоши	100	Таб. по 0,1	П/о	2 раза в день (после еды)	10-15 дней	Курсы лечения могут быть повторены с 3-недельными интервалами.
		Или
		100-300 мг/м2	Флак. по 0.1, 0.5	В/в	1 раз в день	10-15 дней
2	Псориатическая эритродермия, артропатический псориаз, различные формы эритематоза	100	Таб. по 0,1	П/о	2 раза в день (после еды)	10-15 дней	-
3	Различные формы лимфом кожи	100	Таб. по 0,1	П/о	5 раз в день (после еды)	15-20 дней	В комбинированном лечении

Основные побочные эффекты препарата представлены в таблице 17.

Диуцифон - производное диаминодифенилсульфона с двумя остатками метилурацила, синтезированное в расчете на получение активного противолепрозного препарата с лучшей переносимостью, чем диаминодифенилсульфон, и со стимулирующим влиянием на обменные процессы. Под влиянием диуцифона происходит активация клеток-продуцентов ИЛ-2 и значительное увеличение секреции ими этого цитокина. В результате просходит стимуляция Т-клеточного звена иммунитета, наблюдается повышение числа киллерных клеток.

Препарат может быть использован не только для системного применения, но и для экстракорпоральной иммунофармакотерапии (например, для лечения тяжелого атопического синдрома). Как стимулятор Т-клеточного иммунитета диуцифон более активен, чем левамизол, в связи с чем может назначаться больным с Т-клеточными иммунодефицитами в тех случаях, когда применение левамизола нежелательно. Основные показания к применению диуцифона представлены в таблице 3.

Таблица 3
Некоторые особенности применения диуцифона

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Лепра, комплексная терапия дерматозов (псориаза и др.), склеродермии, ревматоидного артрита	100	Таб. по 0,1	П/о	3-4 раза в день (после еды)	3-7 дней	Всего 3 курса с интервалом в 1-2 дня между ними*
		Или
		100	Таб. по 0,1	П/о	1 раз в день (после еды)	14 дней	Можно назначать через день
		Или
		200	Амп. 5% р-р	В/м	1 раз в день	3-5 дней	Курсы могут быть повторены
2	Тяжелые атопические синдромы	300	Таб. по 0,1	П/о	1 раз в день (после еды)	В 1,3,5,8,10,12, 15,17 дни лечения	Доза для детей в возрасте 1-2 года - 0,1; 3-4 года - 0,15; 5-7 лет - 0,2.
		Или
		0,1 мл на 0,04 м2 (5 мг/кг)	5% р-р	П/о	1 раз в день (после еды)	В 1,3,5,8,10,12, 15,17 дни лечения	Доза для детей в возрасте 1-2 года - 0,1; 3-4 года - 0,15; 5-7 лет - 0,2.
3	Хронические неспецифические заболевания легких	200	Амп. 5% р-р	В/м	1раз в 2 дня	6 дней	Всего 2 курса с интервалом в 2 дня между ними.
		Или
		100-150	Амп. 5% р-р	В/м	1 раз в день	8 дней	-
		И/Или
		10 (10 мл)	0,1% р-р	Эндо-бронх.	1 раз в день	2-6 дней	-
4	Туберкулез	300 мг/кг/сут	Амп. 5% р-р	В/м	1 раз в день	1-2 нед.	-
5	Пневмония	100	Таб. по 0,1	П/о	3 раза в день	3 дня	Всего 3 курса с перерывами в 4 дня между ними
6	Обструктивный бронхит	100	Таб. по 0,1	П/о	3 раза в день	7 дней	-

* при лепре требуется более длительное лечение.

Полиоксидоний - N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина, представляет собой водорастворимый полимер, молекула которого состоит из 1000 элементарных звеньев. В основе его механизма действия лежит взаимодействие с внешней мембраной клеток иммунной системы, в результате чего в ответ на экзогенный полимер усиливается входящий в клетку ток ионов Ca⁺⁺, инициирующих цепь внутриклеточных процессов, приводящих к активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов.

Препарат обладает широким спектром действия. Он стимулирует функциональную активность фагоцитов (повышение поглотительной и переваривающей активности, увеличение образования активных форм и соединений кислорода, повышение миграционной активности нейтрофилов). Увеличивает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены, стимулирует функциональную активность ЕK-клеток, обладает свойствами индуктора интерферона. При взаимодействии с мононуклеарами периферической крови полиоксидоний индуцирует синтез моноцитами цитокинов: ФНО-a и ИЛ-1b, причем в количественном отношении на таком же уровне, как и липополисахарид, классический индуктор этих цитокинов. Суммарным следствием активации факторов естественного иммунитета является повышение устойчивости к бактериальным и вирусным инфекциям. Полиоксидоний входит в состав гриппозной полимер-субъединичной вакцины гриппол, обеспечивая высокую иммуногенность и большую стабильность антигенов, позволяя существенно снизить прививочную дозу по гемагглютинину.

Помимо иммуностимулирующего действия, препарат оказывает и заметный антитоксический эффект, обусловленный наличием в молекуле полиоксидония большого количества слабо заряженных групп (N-оксидные группы), которые обеспечивают высокую адсорбционную способность полимера. Антитоксический потенциал поликсидония превосходит антитоксический эффект гемодеза.

Полиоксидоний можно вводить различными путями - внутримышечно, подкожно, внутривенно, эндолимфатически, а также непосредственно к очагу патологического процесса (ректально, интраназально). Основные показания к применению препарата представлены в таблице 4.

Таблица 4
Некоторые особенности применения полиоксидония в качестве иммуностимулятора

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата(общее количество инъекций)	Примечания
1	Туберкулез органов дыхания	6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	2 раза в неделю	10 инъекций	-
2	Острые инфекционно-воспалительные заболевания	6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1 раз в день	3 дня	С последующим переходом
		6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1 раз в 2 дня	2-7 инъекций	-
		Или
		12	Флак. по 0,003; 0,006	В/м,в/в	В 1-й день	Однократно	С последующим перходом
		6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	Во 2-й и 3-й дни	1 раз в день	С последующим переходом
		6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	В 7-й день	Однократно	-
3	Хронические инфекционно-воспалительные заболевания	6	Флак. по 0,003; 0,006	В\м	1 раз в 2 дня	5 инъекций	С последующим переходом
		6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1 раз в 2 дня	10 инъекций	-
4	Иммунодефициты у онкологических больных	6-12	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1 раз в 2 дня	10 инъекций	До и на фоне химиотерапии
5	Профилактика иммунодефицитов у онкологических больных, коррекция иммунитета после химио- и лучевой терапии	6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1-2 раза в неделю	От 2-3 месяцев до 1 года	После хирургического удаления опухоли
6	Выраженный интоксика-ционный синдром на фоне перитонита, операционного сепсиса, холангита, обострения атопического дерматита	12	Флак. по 0,003; 0,006	В/м, в/в	1 раз в день	5 дней	С последующим переходом
		6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1 раза в 2 дня	10 инъекций	При вялотекущем процессе и медленной положительной динамике
7	Хронический рецидивирующий фурункулез	6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1 раз в день	5-7 дней	Наиболее эффективен при обострением фурункулеза с выраженными признаками интоксикации
		Или
		6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	В 1, 2, 5, 8, 11, 14-й дни	6 инъекций
8	Хронический обструктивный бронхит, инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы	6	Флак. по 0,003; 0,006	В/м	1 раза в 2 дня	10 инъекций	В комбинации с миелопидом (по 3 мг). Всего два курса лечения

В большинстве случаев полиоксидоний следует применять в комбинации с другими препаратами, а также местным и физиотерапевтическим лечением. При терапии хронических инфекционно-воспалительных процессов применение препарата может приводить к усилению симптомов воспаления в первые несколько дней после начала лечения, что связано с массовой гибелью микроорганизмов в результате стимуляции иммунитета.

Галавит - производное аминофталгидразида - обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Его основные эффекты обусловлены действием на макрофагальное звено. Препарат обратимо на 4-6 часов ингибирует избыточный синтез гиперактивными макрофагами ФНО, ИЛ-1, активных форм кислорода, определяющих степень и цикличность воспалительных реакций, а также выраженность интоксикации.

При иммунной недостаточности галавит стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность к инфекционным заболеваниям, повышает активность НК-клеток. Может регулировать синтез лимфоцитами ИЛ-2, продукцию альфа- и гамма-интерферонов. Оказывает непрямое влияние на процессы пролиферации Т-лимфоцитов. Помимо этого стимулирует синтез интерферонов и повышает неспецифическую защиту организма.

Выводится через почки, период полувыведения 15-30 мин. Основные клинические эффекты наблюдаются в течение 72 часов.

Галавит применяют в качестве иммуностимулятора в комплексной терапии иммуноде-фицитных состояний как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Это позволяет повысить эффективность комплексной терапии, сократить длительность течения заболевания, снизить курсовые дозы антибиотиков, гормональных, цитостатических препаратов и добиться лечебного эффекта в более короткие сроки. Основные показания к применению препарата представлены в таблице 5.

Таблица 5
Некоторые особенности применения полиоксидония в качестве иммуностимулятора

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата(общее количество инъекций)	Примечания
1	Септические состояния, рожа, менингиты	200	Флак. по 0,1	В/м	В 1-й день	Однократно	С последующим переходом
		100	Флак. по 0,1	В/м	2 раза в день	До купирования симптомов интоксикации.	С последующим переходом
					1 раз в 3 дня	Общий курс до 25 инъекций.	-
2	Профилактика и лечение гнойно-септических процессов в послеоперационном периоде	100	Флак. по 0,1	В/м	1 раз в 2 дня	5-10 инъекций	С последующим переходом
					1 раз в 3 дня	До общего количества 20-25 инъекций	-
3	Хронический рецидивирующий фурункулез	100	Флак. по 0,1	В/м	1 раз в день	5 дней	С последующим переходом
					1 раз в 2 дня	До общего количест-ва 15 инъекций	-
4	Хроничекая рецидивирующая герпетическая инфекция	100	Флак. по 0,1	В/м	1 раз в день	10 дней	С последующим переходом
					1 раз в 2 дня	До общего количества 25 инъекций	-
5	Онкологические заболевания	100	Флак. по 0,1	В/м	1 раз в 2 дня	5 инъекций	С последующим переходом
					1 раз в 3 дня	До общего количества 20-30 инъекций	В комплексе с химио- и лучевой терапией
6	Заболевания мочеполовой ситемы	200	Флак. по 0,1	В/м	1 раз в день	1-2 дня	В острый период. С последующим переходом
		100	Флак. по 0,1	В/м	1 раз в 2-3 дня	15-25 инъекций на курс	-
		100	Флак. по 0,1	В/м	1 раз в 3 дня	До 20 инъекций на курс	При хроническом течении

Основные побочные эффекты препарата представлены в таблице 17.

2.Препараты тимуса, крастного костного мозга, селезенки и их синтетические аналоги

Препараты тимуса			"Препараты селезенки "	"Препараты красного костного мозга "
Животного происхождения		Синтетические аналоги	Спленин	Миелопид
Тималин	Тимоптин	L-Глутамилтриптофан (Тимоген)
Тактивин (Т-активин)	Тимактид	Имунофан
Тимостимулин	Вилозен	Тимозин альфа 1 (Задаксин)
-	-	Гепон	-	-

Препараты тимических пептидов и их синтетические аналоги воспроизводят действие естественных тимических факторов, вырабатываемых в организме и представленых семействами тимозинов, тимопоэтинов и сывороточным тимическим фактором (тимулином). Данные цитокины продуцируются тимоцитами и обеспечивают гуморальную регуляцию пролиферации и дифференцировки клеток периферической иммунной системы организма.

В основе механизма действия данных препаратов лежит способность, связываясь со специфическими рецепторами, изменять образование и концентрацию в цитоплазме иммунокомпетентных клеток вторичных мессенджеров: цАМФ, И3Ф, ДАГ, ионов кальция с последующей передачей сигнала на различные индукторы. Ряд пептидных препаратов тимуса вызывают стимуляцию синтеза простогландинов группы Е, действие которых, вероятно, реализуется через цГМФ. Таким образом, изменяя в клетках соотношение цГМФ/цАМФ, пептидные препараты тимуса способны регулировать процессы пролифера-ции/дифференцировки иммунокомпетентных клеток.

Иммуностимулирующее действие пептидов тимуса и их аналогов выражается в адекватном изменении функционального состояния клеток Т-системы иммунитета, тенденцией к восстановлению баланса субпопуляций Т-лимфоцитов и их функциональной активности. При этом сниженные показатели могут увеличиваться, а гиперреактивные процессы среди отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов возвращаются до значений, близких к нормальному уровню, что свидетельствует о наличии у препаратов иммуномодулирующего эффекта. Под влиянием препаратов усиливается продукция альфа- и гамма-интерферонов. Помимо стимуляции Т-системы иммунитета, вторично стимулируется В-система и макрофагаль-но/моноцитарное звено иммунитета, активность ЕК-клеток.

Иногда включение иммуностимуляторов (иммунофан, тактивин) в комплексную терапию онкологических заболеваний с использованием лучевой и химиотерапии позволяет несколько улучшить качество жизни пациентов (снижение общих вегетативных и местных проявлений лучевой реакции). Особенности и основные показания к назначению препаратов представлены ниже.

Тималин - препарат, представляющий собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из тимуса крупного рогатого скота. Кроме иммуномодулирующего действия стимулирует также процессы регенерации и кроветворения (в случае их угнетения). Основные показания к применению тималина представлены в таблице 6.

Таблица 6
Некоторые особенности применения тималина

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность введения препарата	Примечания
1	Острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, ожоговая болезнь, трофические язвы, состояния после лучевой или химиотерапии у онкологических больных; профилактика инфекционных осложнений, угнетения иммунитета и кроветворения, процессов регенерации в посттравматическом и послеоперационном периодах, при проведении лучевой и химиотерапии.	5-20	Флак. по 0,01	В/м	1 раз в день	3-10 дней	Через 1-6 мес. курс может быть повторен; детям до 1 года - по 1 мг, 1-3 года 1-2 мг, 4-6 лет 2-3 мг, 7-14 лет 3-5 мг
		Или
		5-10	Флак. По 0,01	В/м	1 раз в день	3-5 дней	С профилактической целью;детям по 1-5 мг

Тактивин (Т-активин) - препарат полипептидной природы, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота. Повышает количество CD3+, CD4+ и CD 8+ лимфоцитов в крови. Препятствует снижению количества В-лимфоцитов. Стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов. Увеличивает продукцию a- и g-ИФН. Дополнительно способен восстанавливать функциональную активность стволовых клеток. Основные показания к применению препарата представлены в таблице 7.

Таблица 7
Некоторые особенности применения тактивина

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность введения препарата	Примечания
1	Гнойно-инфекционные, септические процессы, псориаз, различные иммунодефицитные состояния	0,04/м2 (1-2 мкг/кг)	Флак. 0,01% р-р	П/к	1 раз в день (на ночь)	5-14 дней	В комплексной терапии; при необходимости курсы лечения повторяют
2	Стойкие нарушения иммунитета	0,04/м2(1-2 мкг/кг)	Флак. 0,01% р-р	П/к	1 раз в день (на ночь)	5-6 дней	С последующим переходом
					1 раз в 7-10 дней	Длительно	-
3	Злокачественные лимфо-пролиферативные (лимфо-гранулематоз, лимфолейкоз) и аутоиммунные заболевания	0,04/м2 (1-2 мкг/кг)	Флак. 0,01% р-р	П/к	1 раз в день (на ночь)	5-6 дней	Курсы лечения проводятся в перерывах между специфической терапией
4	Аденокарцинома эндометрия	0,1	Флак. 0,01% р-р	В/м	1 раз в 2 дня	Длительно	Начиная с 12-го дня после операции; на фоне лучевой и химиотерапии
5	Рассеянный склероз	0,04/м2 (1-2 мкг/кг)	Флак. 0,01% р-р	П/к	1 раз в день (на ночь)	5 дней	С последующим переходом
					1 раз в 5-14 дней	1-3 года	-
6	Офтальмогерпес	0,01-0,025 (10-25 мкг)	Флак. 0,01% р-р	П/к	1 раз в день (на ночь)	8-14 дней	Препарат можно вводить через день
		0,025-0,05(25-50 мкг)	Флак. 0,01% р-р	П/к	1 раз в 2 дня	10 дней (5 инъекций)	Профилактика рецидивов каждые 3-6 мес.
7	Иммунодефицит у хирургических больных	0,04/м2 (1-2 мкг/кг)	Флак. 0,01% р-р	П/к	1 раз в день (на ночь)	5 дней	За 2 дня до и 3 дня после операции

Близкими к тактивину и тималину по происхождению и свойствам являются препараты тимактид и тимоптин. Основные показания к их применению представлены в таблице 8.

Таблица 8
Некоторые особенности применения тимактида и тимоптина

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Тимактид: показания к применению схожи с таковыми для тактивина	250	Таб. по 0,25	Сублингвально, суббуккально	1 раз в 4 дня	20-28 дней (5-7 таблеток)	-
2	Тимоптин: показания к применению схожи с таковыми для тактивина	0,07/м2	Флак. по 0,0001	П/к	1 раз в 4 дня	16-20 дней (4-5 инъекций)	При необходимости - повторные курсы; детям до года 10 мкг, затем добавлять 10 мкг на каждый год жизни, но не более 100 мкг.

Несколько отличается от ранее описаных препаратов вилозен - лиофилизированный диализат экстракта вилочковой железы крупного рогатого скота, содержащий соединения нуклеотидной и нуклеозидной природы, аминокислоты, олигопептиды, амины, неорганические соли. Наряду со стимуляцией пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов, подавляет развитие реакций гиперчувствительности немедленного типа. Назначается взрослым и детям старшего возраста при первых признаках заболевания или профилактически (до появления клинических симптомов). Используется только местно в виде капель в нос или интраназальных ингаляций. Показания к применению препарата представлены в табл. 9.

Таблица 9
Некоторые особенности применения вилозена

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Аллергические заболевания верхних дыхательных путей (поллинозы, аллергические риносинуситы)	5-7(5-7 кап. в каждую ноздрю)	Амп. по 0,02 (развести 2 мл воды)	Интраназально	5 р/день	14-20 дней	Курс лечения может быть повторен
2	Бронхиальная астма	4 (4 кап. В каждую ноздрю)	Амп. по 0,02 (развести 2 мл воды)	Интраназально	5 р/день	14-20 дней	-

Тимоген (глутамилтриптофан) - является синтетически полученным дипептидом, состоящим из остатков аминокислот - глутамина и триптофана. Идентичный по структуре иммуноактивный дипептид был выделен из препарата тимуса (тималина) методом высокоактивной жидкостной хромотографии. По иммуностимулирующему действию и показаниям к применению он в основном сходен с другими иммуностимуляторами. Показания к применению препарата представлены в табл.10.

Таблица 10
Некоторые особенности применения тимогена

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Показания схожи с таковыми для тималина + профилактика инфекционных заболеваний у новорожденных	0,05-0,1 (50-100 мкг)	Флак. по 0,0001	В/м	1 раз в день	3-10 дней	Детям до 1 года 10 мкг, 1-3 лет 10-20 мкг, 4-6 лет 20-30 мкг, 7-14 лет 50 мкг; при необходимости повторный курс через 1 - 6 мес.
		Или
		0,05-0,1 (50-100 мкг) (1-2 дозы)	Флак 0,025% р-р с дозирующим устройством	Интраназально	1 раз в день	3-10 дней	Детям 3- 6 лет - 1 доза в один из носовых ходов (эквивалент 0,025 мг тимогена), детям 7-14 лет - по 1 дозе а каж-дый носовой ход (эквивалент 0,05 мг тимогена).
2	Профилактика ОРЗ и ОРВИ	3-5 кап	Флак. 0,01% р-р	Интраназально	2-3 раза в день	3-5 дней	С профилактической целью

Имунофан - гексапептид, синтетическое производное тимопоэтина. Обладает дополнительным антиоксидантным действием. Действие препарата начинает развиваться в течение 2-3 часов (быстрая фаза) и продолжается до 4 месяцев (средняя и медленная фаза). Во время быстрой фазы (2-3 суток) проявляются прежде всего антиоксидантные свойства препарата, реализующиеся за счет стимуляции продукции церулоплазмина, лактоферина, активности каталазы. Как следствие - снижение процессов перекисного окисления белков и липидов клеточных мембран. В течение средней фазы (начинается через 2-3 суток и длится до 7-10) происходит усиление реакций фагоцитоза. И, наконец, медленная фаза (начинает развиваться на 7-10 сутки и продолжается до 4 месяцев) характеризуется иммунорегуляторным действием препарата. Увеличивается содержание в крови CD3+ и CD4+ лимфоцитов, повышается иммунорегуляторный индекс. Имунофан оказывает выраженное влияние на продукцию специфических противовирусных и антибактериальных антител, не оказывая при этом влияния на продукцию реагиновых антител и не усиливая реакций гиперчувствительности немедленного типа. Может усиливаться синтез ЦИК. Препарат стимулирет продукцию IgА при его врожденной недостаточности. Показания к применению имунофана представлены в табл. 11.

Таблица 11
Некоторые особенности применения имунофана

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность введения препарата	Примечания
1	Вторичный иммунодефицит при бруцеллезе, хроническом вирусном гепатите В	0,05 (50 мгк)	Флак. 0,005% р-р	П/к	1раз в 3 дня	8-10 инъекций	Повторный курс через 4-6 мес.
2	Комбинированная химио-терапия или радиотерапия у онкологических больных	0,05 (50 мгк)	Флак. 0,005% р-р	П/к	1	8-10 дней	-
		Или
		0,05 (50 мкг)	Флак. 0,005% р-р	П/к	1 раз в 2 дня	5-7 инъкций	Всего 3 курса лечения с перерывами 20 дней между курсами
3	Аденокарцинома эндометрия	0,05 (50 мкг)	Флак. 0,005% р-р	В/м	1 раз в 2 дня	Длительно	Начиная с 12-го дня после операции; на фоне лучевой и химио-терапии
4	Оппортунистические инфекции (цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, токсоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз, криптоспоридоз)	0,05(50 мкг)	Флак. 0,005% р-р	П/к	1 раз в 3 суток	10-15 инъекций	-
5	Вторичные иммунодефициты у тяжелообожженных, больных с гнойно-септическими осложнениями	0,05(50 мкг)	Флак. 0,005% р-р	П/к	1 раз в день	7-10 инъекций	-
6	Псориаз	0,05(50 мкг)	Флак. 0,005% р-р	П/к	1 раз в 2 дня	8-10 инъкций	-

Гепон - синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков. Под влиянием препарата увеличивается содержание CD4+, CD8+ и CD69+ клеток, повышается функциональная активность нейтрофилов и макрофагов. Одновременно происходит некоторое снижение продукции ИЛ-1, б, 8 и ФНО-альфа, но возрастает синтез интерферонов (в основном альфа- и бета). Показания к применению гепона представлены в табл. 12.

Таблица 12
Некоторые особенности применения гепона

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Вторичные иммунодефициты (в том числе при ВИЧ-инфекции)	10	Флак. по 0,001-0,01	П/о	1раз в день	1-3 мес	-

Тмозин альфа 1 (задаксин), был первоначально выделен из тимической фракции 5 и впоследствии химически ресинтезирован. Он играет важную роль в активировании Т-лифоцитов (CD4⁺, 8⁺), повышает продукцию альфа- и гамма-интерферонов, увеличивает производство ИЛ-2 , ИЛ-12 и ИЛ-3 лимфоцитами, усиливает экспрессию рецептора к ИЛ-2. Подавляет продукцию Ил-4 и ИЛ-10. Возможно стимулирует перход пре-НК клеток в НК, оказывает прямое влияние на их литическую активность. Обладает прямым противовирусным эффектом (повышает экспрессию молекул ГКГС I класса на инфицированных клетках, угнетает репликативную активность вирусов).

Применяют препарат в виде монотерапии или комбинированной терапии при хроническом вирусном гепатите В (ХВГ-В), в составе комплексной терапии (вместе с интерферонами) при ХВГ-С. Некоторые сосбенности применения задаксина представлены в табл.13.

Таблица 13
Некоторые особенности применения задаксина

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность введения препарата	Примечания
1	Хронический вирусный гепатит В	1,6 (900 мкг/м2)	Флак. По 0,0016	П/к	2 раза в неделю	6-12 мес	Для пациентов с весом менее 40 кг доза препарата 40 мкг/кг
2	Хронический вирусный гепатит С					12 мес

Миелопид - иммуностимулирующий препарат пептидной природы, получаемый методом твердофазной экстракции из культуры клеток костного мозга млекопитающих (свиней или телят). В настоящее время выделены отдельные пептиды (МП1-МП4), у которых определены основные эффекты. Так, пептид МП1 обеспечивает иммунокоррегирующий эффект миелопида, восстанавливая и усиливая антителообразование при различных дефектах этого процесса. Мишенью являются Т-хелперы/индукторы, участвующие в антителообразовании. МП2 обладает противоопухолевой активностью: тормозит рост опухоли, снижает ее ингибирующее действие на Т-лимфоциты, восстанавливает их активность (в том числе пролиферативную). МП3 стимулирует фагоцитоз, МП4 усиливает дифференцировку клеток в костном мозге. При иммунодефицитных состояниях препарат восстанавливает показатели В- и Т-систем иммунитета, увеличивает абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов в периферической крови, нормализует пролиферацию ЕК-клеток и соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов. Стимулирует продукцию антител на высоте иммунного ответа и функциональную активность иммунокомпетентных клеток. Преимущественное влияние оказывает на В-систему иммунитета.

Таким образом миелопид, стимулирует функциональную активность различных иммунокомпетентных клеток, участвующих в гуморальном ответе, увеличивает количество антител, тем самым повышая способность организма противостоять различным инфекционным агентам, ускоряя их инактивацию, обладает противоопухолевым эффектом. Действие препарата проявляется через 2-3 суток после начала лечения. Показания к применению миелопида представлены в табл.14.

Таблица 14
Некоторые особенности применения миелопида

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Профилактика инфекционых осложнений после операций, механических травм	3-6	Флак. по 0,003	П/к, в/м	1 раз в день	5 дней	-
2	Обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний	3-5	Флак. по 0,003	П/к, в/м	1 раз в 2 дня	8 дней (4 инъекции)	-
3	Гнойно-септические процессы	3-5	Флак. по 0,003	П/к, в/м	1 раз в день	3 дня	-
4	Хронический обструктивный бронхит, инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы	3	Флак. по 0,003	В/м	1 раза в 2 дня	10 инъекций	В комбинации с полиоксидонием (по 6 мг). Всего два курса лечения

Спленин - иммуностимулирующий препарат пептидной природы, получаемый из селезенки крупного рогатого скота. По своим иммуностимулирующим свойствам близок к миелопиду. Также преимущественное влияние оказывает на В-систему иммунитета. Увеличивает количество Т-супрессоров. Экспериментальные данные показывают, что препарат нормализует азотистый обмена и повышает дезинтоксикационную функцию печени. Показания к применению спленина представлены в табл.15.

Таблица 15
Некоторые особенности применения спленина

№ п/п	Нозологическая форма	Разовая доза (мг)	Лекарственная форма	Путь введения	Кратность введения	Общая длительность приема препарата	Примечания
1	Ранние токсикозы беременных	2 мл	Амп. по 1 мл	В/м, п/к	1	10 дней	-
		2 мл	Амп. по 1 мл	В/м	2 раза в день	До улучшения состояния	При тяжелом течении; с по-следующим переходом
		1 мл	Амп. по 1 мл	В/м	2 раза в день	10-15 дней	-
2	Туберкулез легких	2 мл	Амп. по 1 мл	В/м	1 раза в день	20 дней	В комплексном лечении; с по-следующим переходом
		1 мл	Амп. по 1 мл	В/м	1 раз в 2 дня	2 мес	-
3	Пневмония у новорожденных	0,5 мл	Амп. по 1 мл	В/м	1 раз в день	В течение острого периода	-
4	Побострый тиреоидит, паратиреоидит	1-2 мл	Амп. по 1 мл	В/м	1 раз в день	10-14 дней	При затяжном и рецидивирующем течении

К сожалению, результаты изучения химической структуры, фармакодинамики и фармакокинетики, практического применения иммуностимуляторов до сих пор не дают однозначных ответов на многие вопросы, касающиеся показаний к иммуностимуляции, выбора конкретного препарата, схем и продолжительности лечения, что заставляет практического врача полагаться не только на литературные данные, но и на свой опыт практического применения иммуностимуляторов.

Таблица 16
Фармакокинетика некоторых иммуностимуляторов

№ п/п	Препарат	Абсорбция	Пик концентрации в плазме	Максимальная концентрация в плазме	Т1/2	Путь элиминации	Примечания
1	Левамизол	При п/о введении (150 мг) быстро абсорбируется	1-2 ч	0,7 мкг/мл	4 ч	Метаболизм в печени, выводится почками	Через 48 ч после введения практически полностью выводится из организма; проникает в грудное молоко
2	Полиоксидоний	При парентеральном введении - 89%	40' (при в/м введении)	17,5 мкг/кг	- a-фаза - 25' - b-фаза - 36, 2 ч (в/м);- 25,4 ч (в/в)	Почки (45%) (преимущественно в неактивном виде)	Проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры. Не кумулирует. Терапевтический индекс - 10000.
3	Задаксин	Легко абсорбируется при подкожном введении (от 0,8 до 16 мг)	2 ч	Соответственно от 38 до 291 нг/мл	1,5-2,4 ч	Почки (31%-при однократном и 60% при многократном введении	Через 24 часа после введения препарат в сыворотке практически не определяется.